SEXUALIDAD EN LA
ADOLESCENCIA
( los n�meros que estan entre parentesis corresponden a las fig. del
final )
Gregorio Mara�on en su obra "Ensayos sobre la vida sexual", en 1951 (1)
defin�a la libido como "una manifestaci�n vegetativa del instinto
sexual�, se�alando que "El instinto sexual,.. como expresi�n de la
energ�a que cada ser viviente desarrolla para perpetuarse en la especie,
aparece a cada instante". Pero la sexualidad es mucho m�s que un
instinto Hay que entender el sexo como una actividad de relaci�n
afectiva interhumana. Solo es instintivo la capacidad para la excitaci�n
sexual y el orgasmo. Los patrones sexuales son h�bitos que se adquieren
y que tienen diferencias individuales, en funci�n de las caracter�sticas
personales, la experiencia previa y el ambiente cultural en que se
desenvuelve el individuo.
La sexualidad forma parte del desarrollo normal del ni�o y el
adolescente. Desde la primera infancia el ni�o experimenta sensaciones
placenteras al tocarse, al ser acariciado y besado, y observa las
expresiones de afecto y las actitudes sexuales de los adultos que le
rodean, que en ocasiones trata de imitar. Durante el periodo prepuberal
se establece la identidad sexual y el ni�o continua recogiendo
informaci�n sobre la sexualidad a partir de los amigos, los maestros y
la familia. En esta etapa el ni�o puede desarrollar una actitud negativa
hacia la sexualidad si descubre que los adultos evitan hablar de las
partes de su cuerpo relacionadas con la sexualidad, las describen con
eufemismos o rechazan cualquier tipo de conducta relacionada con el
sexo, incluidas las que el ni�o puede manifestar espont�neamente, como
la erecci�n (2).
Al iniciarse la pubertad aumenta la preocupaci�n por la sexualidad. En
la primera etapa de la adolescencia es frecuente la masturbaci�n y las
fantas�as sexuales, en ocasiones con compa�eros del mismo sexo,
motivando dudas sobre la orientaci�n sexual, con ansiedad y sentimientos
de culpa. La masturbaci�n es m�s frecuente en los chicos que en las
chicas. Generalmente est� motivada por la curiosidad y el deseo de
disfrutar un placer intenso. M�s adelante puede ser vivida como una
descarga de ansiedad o de tensiones.
En la adolescencia media suelen producirse los primeros contactos
f�sicos (intercambios de besos y caricias) como una forma de exploraci�n
y aventura y en la adolescencia tard�a habitualmente se inician las
relaciones sexuales que incluyen el coito. A diferencia del adulto, la
actividad sexual del adolescente suele ser espor�dica, con periodos
prolongados durante los cuales el adolescente permanece en abstinencia.
Muchos adolescentes mantienen lo que se denomina una "monogamia
seriada", con enamoramientos intensos y apasionados, pero de duraci�n
m�s corta que la del adulto. Son m�s frecuentes las disfunciones
sexuales, que pueden guardar relaci�n con: temor al embarazo, a ser
descubiertos, conflictos de conciencia o actuar bajo presi�n de la
pareja. Tambi�n influyen las condiciones en que muchos adolescentes
mantienen relaciones sexuales, de forma inc�moda y r�pida (en los
asientos de un coche, en un rinc�n oscuro de una discoteca o de la
calle, en los cines, etc.).
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA SEXUAL DE LOS ADOLESCENTES.
Discrepancia entre madurez f�sica y cognoscitiva. La edad de la
menarquia se ha ido adelantando, mientras que por otro lado, las
condiciones sociales, con alargamiento del periodo de estudios, mayor
�ndice de paro, dificultades para conseguir vivienda, etc. hacen que
hasta una edad avanzada (por encima de los 25 o 30 a�os) la mayor�a de
los j�venes no se emancipen de su familia.
Percepci�n de invulnerabilidad. El sentimiento de inmortalidad,
de estar protegidos de las consecuencias desfavorables, que pueden
ocurrir a otros, pero no a ellos, forma parte de las caracter�sticas
normales de la adolescencia y favorece las conductas arriesgadas.
Tendencia a imitar el modelo de conducta sexual del adulto que se
muestra en los medios de comunicaci�n. Actualmente es muy frecuente
la utilizaci�n del sexo con fines comerciales en los medios de
comunicaci�n, lo que induce a la pr�ctica sexual y transmite una imagen
alterada de la conducta sexual, basada en la violencia, el sexo como
mero divertimento y el sexo �sin culpabilidad� (3).
Mayor libertad sexual. La generaci�n de padres de los
adolescentes actuales, pas� su infancia en un ambiente moral muy r�gido,
dominado por la iglesia, pero vivi� en su adolescencia (d�cada de los
60) una serie de acontecimientos que impusieron un cambio de la
sociedad. Se propagan las ideas de Sigmund Freud sobre la influencia del
sexo en todas las facetas de la vida humana, se comercializan los
primeros anticonceptivos orales, surge el movimiento Hippy, la
revoluci�n estudiantil de Mayo del 68 y la lucha feminista por la
igualdad y la liberaci�n sexual de la mujer (4-6). Todo ello explica que
la sociedad y la familia actual sean m�s liberales y permisivas.
Preocupa el hecho de que la mayor libertad sexual de que gozan los
j�venes en nuestra sociedad puede estar favoreciendo el inicio muy
precoz de la actividad sexual. Se ha comprobado que tanto la educaci�n
en un ambiente familiar muy permisivo, como en una familia con normas
muy r�gidas o autoritarias conduce a una mayor precocidad en el inicio
de las relaciones sexuales. Los hijos de padres moderados en cuanto a
sus pautas educativas y que dosifican la libertad de acuerdo con la edad
de sus hijos, son los que inician m�s tarde las relaciones sexuales. Por
otro lado, se ha observado una asociaci�n entre inicio precoz de
relaciones sexuales en la adolescente (15 a�os o antes) y una mayor
incidencia de problemas ginecol�gicos y psicosociales en la vida adulta
(actitud negativa hacia su propio cuerpo, conductas fuera de norma,
fracaso en los estudios, etc.) (7).
Actitudes y valores sobre el comportamiento sexual. La decisi�n
del adolescente de tener relaciones sexuales cuando se siente atra�do
por alguien depender� de par�metros como: expectativas sobre el nivel de
estudios (los adolescentes que piensan ir a la universidad retrasan m�s
tiempo su primera relaci�n sexual) y sus actitudes y valores respecto a
la sexualidad, que pueden a su vez estar influenciados por las actitudes
familiares y culturales. En un reciente estudio, basado en modelos de
regresi�n m�ltiple, Werner (8) sobre una muestra de 1600 adolescentes,
demuestra que las actitudes sexuales en la mujer est�n m�s influenciadas
por factores familiares (comunicaci�n con los padres, participaci�n de
�stos en la educaci�n sexual, etc.), mientras que en los hombres est�
m�s influenciada por factores individuales (edad, religi�n, autoestima,
etc.). En general la mujer tiene una sexualidad menos centrada en los
aspectos genitales que el hombre, y valora m�s los aspectos de relaci�n.
CONDUCTA SEXUAL DE LOS ADOLESCENTES
La tasa de infecci�n por el VIH se est� incrementando r�pidamente. El
20% de los casos de SIDA se dan alrededor de la segunda d�cada de la
vida y probablemente contrajeron el virus durante su adolescencia. Como
no se dispone a�n de una vacuna eficaz, todos los esfuerzos para el
control de esta enfermedad se han centrado en los programas escolares de
educaci�n sexual.
Con el objetivo de conocer los patrones actuales de conducta sexual de
los adolescentes en nuestro medio, y valorar si las campa�as de
prevenci�n del SIDA han producido alg�n cambio en el comportamiento
sexual de los adolescentes, hemos analizado los resultados de tres
encuestas que realizamos a lo largo de los �ltimos doce a�os, las dos
primeras de ellas en 1988 y 1992 (9) y la �ltima en este a�o 2000, en un
total de 938 adolescentes y adultos j�venes, con el mismo rango de
edades (16 a 21 a�os, edad media: 18.9�1.9 a�os en 1988, 18.8�2.6 a�os
en 1992, 18.5�1.6 en 2000) y efectuadas en los mismos centros escolares
y universitarios, con el fin de unificar las variables demogr�ficas y
sociales. El 96% de la muestra manifestaron tener una orientaci�n
heterosexual, y el 4% restante se consider� homo o bisexual. La
proporci�n de adolescentes que practican la religi�n cat�lica ha
disminuido del 48% al 33% actual.
Coincidiendo con publicaciones previas (10-13), los resultados de
nuestro estudio sugieren que la actividad sexual entre los adolescentes
ha aumentado en la �ltima d�cada, especialmente en las mujeres (figuras
1 y 2), y se est� adelantando la edad de las primeras experiencias
sexuales (besos, caricias) (m�ds: hombres: 1988-92: 14.2�2.1 a�os, 2000:
13.1�3.2 a�os; mujeres: 1988-92: 15.2�1.9 a�os, 2000: 14.1�2.0 a�os) as�
como la edad de inicio de las relaciones sexuales completas (m�ds:
hombres: 1988-92: 16.5�1.6 a�os, 2000: 15.7�1.7 a�os; mujeres: 1988-92:
17.2�1.7 a�os, 2000: 16.5�1.5 a�os).
En comparaci�n con los chicos, las adolescentes valoran m�s los aspectos
afectivos de la sexualidad (alrededor del 60% consideran que lo m�s
importante es el amor), muestran mayor rechazo hacia la pornograf�a,
inician m�s tarde las relaciones sexuales y tiene tendencia a unas
relaciones m�s formales (el primer compa�ero sexual fu� el novio en
aproximadamente el 90% de las adolescentes) y estables, con un n�mero
medio de compa�eros sexuales/a�o menor que los hombres (1.1�1.2 vs
1.4�0.9, diferencias no significativas).
Actualmente se est� proporcionando m�s informaci�n en la escuela y en la
familia sobre sexualidad (figura 3) y sobre prevenci�n de SIDA (figura
4), ha aumentado el miedo al contagio de SIDA, valorado en una escala de
0-10 (m�ds: 1988: 6.7�3.5, 1992: 7.9�2.8, 2000: 8.5�2.5, p<0.001), y la
utilizaci�n de preservativos entre los adolescentes sexualmente activos.
Paralelamente ha disminuido el empleo de m�todos anticonceptivos
ineficaces, como el coitus interruptus (figura 5). Tambi�n ha aumentado
la proporci�n de adolescentes que consideran satisfactorias las
relaciones sexuales. El principal problema siguen siendo los
sentimientos de miedo que experimentan en torno a un 40% de los
adolescentes (figura 6).
DEBATES SOBRE EDUCACION SEXUAL
�Induce el inicio de relaciones sexuales?. Numerosos estudios han
demostrado que no induce el inicio m�s precoz de relaciones sexuales ni
influye en la frecuencia de la actividad sexual en los adolescentes
(14).
�Debe promover la abstinencia?. Contin�an los debates respecto a
si la educaci�n sobre sexualidad debe basarse en la "abstinencia" o
incluir informaci�n acerca de que hacer si los adolescentes no se
abstienen (15). Aunque se considere la abstinencia la mejor manera de
evitar problemas, la realidad es que muchos adolescentes no hacen caso
de esa recomendaci�n.
�Cu�les deben ser los objetivos de la educaci�n sexual?. Los
objetivos de la educaci�n sexual para estos adolescentes que no
consideren la abstinencia como una opci�n viable, es lograr que se
posponga la iniciaci�n sexual y que la sexualidad se exprese de forma
responsable (16, 17).
�Qu� condiciones debe reunir el educador?. La persona que realice
la educaci�n sexual (padres, profesores, m�dicos u otros profesionales
sanitarios) deben tener en cuenta los siguientes factores:
- Adaptarse al grado de madurez del adolescente. Puede existir
gran diversidad en el nivel de maduraci�n y el desarrollo emocional de
los adolescentes, aunque se encuentren en el mismo curso escolar y con
la misma edad, por lo que se debe individualizar la educaci�n sexual.
- Procurar que sus propias actitudes y valores en relaci�n con la
sexualidad no influyan en la persona que va a recibir informaci�n
sobre sexualidad.
- Promover el aprendizaje de un nuevo rol de g�nero. En la
sociedad actual, y debido fundamentalmente a la incorporaci�n de la
mujer al mundo laboral, que le ha dado la posibilidad de ser
econ�micamente autosuficiente, los roles tradicionales masculinos y
femeninos, se han modificado o han desaparecido (18). No se debe ense�ar
a los ni�os y adolescentes a rechazar o reprimir las conductas que
tradicionalmente se consideraban como propia del otro sexo, ya que cada
vez son menos las conductas espec�ficas de un solo sexo.
�Donde realizar la educaci�n sexual?. La escuela puede ser un
lugar adecuado para informar y educar sexualmente a los alumnos, ya que
permite acceder a un elevado n�mero de j�venes, antes de que inicien una
conducta sexual de alto riesgo, que una vez establecida ser�a dif�cil de
modificar (16).
Una estrategia poco utilizada, pero eficaz, es el empleo de compa�eros
escolares especialmente entrenados para actuar como educadores. Ofrecen
las siguientes ventajas: (a) Representan una fuente de informaci�n m�s
cre�ble para los otros alumnos. (b) Pueden comunicar la informaci�n en
el mismo lenguaje que usan los destinatarios de la misma, por lo que les
resultar� m�s comprensible, y (c) Pueden actuar como modelos positivos
(16).
Hay que contar tambi�n con la familia y los profesionales sanitarios,
para que refuercen las actitudes y conocimientos sobre patrones de
conducta sexual segura y responsable ense�ados en la escuela.
PAPEL DEL PEDIATRA EN LA EDUCACION SEXUAL DEL ADOLESCENTE.
El pediatra puede desempe�ar un papel importante en la educaci�n sexual
del adolescente, pero para ello necesita una preparaci�n adecuada y
modificar las caracter�sticas de la sala de espera y de la consulta,
para destinarla a adolescentes, de forma que no se sienta tratado como
un ni�o.
La educaci�n sexual debe incluir los siguientes aspectos:
Aclarar las preocupaciones sobre comportamientos sexuales. Para
facilitar el dialogo puede ser de utilidad que antes de la entrevista,
el adolescente conteste por escrito un peque�o cuestionario previo con
preguntas sobre sus principales motivos de preocupaci�n, en un ambiente
adecuado, donde tenga intimidad. La comunicaci�n ha de ser abierta,
honesta y sin pretender juzgar o moralizar. Es importante asegurar el
derecho a la confidencialidad (19).
Al realizar la anamnesis adem�s de la historia sexual, debemos obtener
informaci�n acerca de: uso de anticonceptivos, s�ntomas ginecol�gicos
(flujo, prurito vaginal, dismenorrea,..), h�bito de consumo de tabaco,
alcohol y otras drogas, rendimiento escolar, relaciones con la familia y
los amigos y s�ntomas depresivos (sentimientos de tristeza o soledad,
pensamientos suicidas,..).
En la adolescencia es frecuente la asociaci�n de conducta sexual de
riesgo (inicio precoz de relaciones sexuales, promiscuidad sexual) y
consumo de sustancias t�xicas, de tal manera que la identificaci�n de
una de estas conducta debe llevarnos a indagar la otra (20). Otros
factores que se relacionan con una conducta sexual fuera de norma son:
mal rendimiento escolar, abuso sexual o asedio por parte de un adulto,
falta de apoyo de los padres, trastorno de la relaci�n madre-hija y
situaciones de carencia afectiva o de abandono, con baja autoestima. En
la mujer la promiscuidad sexual tambi�n puede corresponder a la
manifestaci�n de un cuadro depresivo (21).
Explicar los cambios corporales en la pubertad. Esto se puede realizar
al mismo tiempo que se efect�a el examen m�dico del adolescente o
preadolescente. Proporcionar informaci�n sobre anticoncepci�n. El
embarazo en la etapa adolescente, representa un embarazo de alto riesgo,
y adem�s supone una importante p�rdida de oportunidades para el
desarrollo personal y el �xito econ�mico futuro (22).
Algunos adolescentes posponen la pr�ctica del coito vaginal hasta etapas
m�s avanzadas, pero participan en otras conductas sexuales, como la
masturbaci�n heterosexual, el sexo oral o el coito anal, que en un
elevado porcentaje de los casos (hasta un 70%) se realiza sin protecci�n
y expone al contagio de ETS (23, 24). Debemos evitar que el adolescente
homosexual se sienta marginado y rechazado, y se vea obligado a fingir,
a ocultar su orientaci�n sexual, y a mantener relaciones con
desconocidos (4) en circunstancias que incrementan el riesgo de ETS.
Preservativos. Las principales ventajas de los preservativos son: su
bajo precio, que no hace falta receta y su eficacia para prevenir las
ETS, incluida el SIDA. Hay que advertir a los adolescentes sobre el
hecho de que su eficacia depende de su utilizaci�n adecuada y constante
y sobre su escasa seguridad en la prevenci�n del embarazo (tasa de
fracasos del 15%) si se emplean como �nico m�todo anticonceptivo.
El empleo conjunto de preservativo por el var�n y un espermicida por la
adolescente es muy eficaz, tanto para prevenir embarazos (tasa de
fracasos del 2%) como para prevenir las ETS. Se ha comprobado que uno de
los agentes que se utiliza como espermicida, el nonoxinol-9, es letal
para gonococos y espiroquetas. (25).
Anticonceptivos orales. Es el m�todo anticonceptivo m�s eficaz (tasa de
embarazos en torno a un 0.8%). El Comit� de Adolescentes de la
Asociaci�n Americana de Pediatr�a recomienda practicar un examen
ginecol�gico completo a las adolescentes antes de que comiencen a tomar
anticonceptivos orales o en los tres meses siguientes (25).
Anticoncepci�n postcoital. Si se interviene el las 72 horas posteriores
a una relaci�n sexual sin protecci�n se puede reducir el riesgo de
embarazo administrando dosis altas de anticonceptivos orales que
combinan progestagenos y estr�genos (2 dosis de anticonceptivos seguida
de otras 2 dosis, 12 horas despu�s). Se debe realizar un test de
embarazo antes de administrar los anticonceptivos y 3 semanas despu�s,
con el fin de detectar si ha habido fallo en el tratamiento (25).
Screening peri�dico de las E.T.S. En adolescentes sexualmente activos
hay que realizar anualmente una citolog�a vaginal, un VDRL, pruebas
inmunol�gicas para detectar Clamidia y cultivo de gonorrea. En los
adolescentes que tienen una conducta sexual de riesgo (relaciones
sexuales con m�ltiples parejas, intercambio de sexo por dinero o drogas,
..) tambi�n se deben determinar los Ac del virus de la inmunodeficiencia
humana y los anticuerpos del virus de la Hepatitis B, si no est�
vacunado. Debido a las enormes implicaciones sociales y sanitarias de un
resultado positivo en la prueba del VIH, se recomienda que esta prueba
se realice de forma confidencial y despu�s del consentimiento del
adolescente (20).
Fomentar una sexualidad responsable. La educaci�n sexual no debe quedar
reducida a una mera enumeraci�n de m�todos anticonceptivos. Debemos
fomentar una sexualidad responsable. Uno de los requisitos para ello es
que exista la madurez suficiente en ambos componentes de la pareja.
Tambi�n es importante que la relaci�n se de en un plano de igualdad y de
mutuo consentimiento, con total conocimiento de las posibles
consecuencias y debe resultar placentera para los dos.